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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-508 - 1992年6月3日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

背景事实

4月9日, 1991, 该雇员在医院急诊室为他的儿子寻求医疗评估和治疗. 急诊室记录显示，雇员的儿子在急诊室就诊前三天报告有腹部绞痛和腹泻症状. 急诊室医生诊断雇员的儿子患有急性胃肠炎(胃和肠的炎症)。. 雇员说，主治医生告诉他，如果儿子的症状恶化，就把他儿子带回急诊室. 一天后, 4月10日, 1991, 雇员把儿子带到他家附近的医生办公室，因为他儿子的症状已经恶化到呕吐. 检查医生的记录表明，雇员的儿子有急性腹痛的主诉，医生建议进行手术评估以排除阑尾炎. 雇员说，医生办公室安排一名医生当天在急诊室进行手术评估. 经过急诊室的检查, 雇员的儿子被诊断患有肠胃炎，医生给他开了药物供家庭使用.

雇主对4月9日和10日三次就诊所产生的医生服务费用提供了补偿, 1991, 但他否认了在这两起案件中使用急诊室的指控. 雇主表示，4月9日的急诊室检查既不是由于急性症状出现后48小时内进行的，也不是在48小时内进行的，4月10日的急诊室检查仅是为了进行手术评估.

雇员辩称，雇主要么支付急诊费用，要么使他免受服务提供者收取未付余额的影响.

争端

雇主是否需要支付4月9日和10日因雇员儿子的评估和治疗而产生的两次急诊室费用, 1991?

双方立场

乙方职位:因乙方儿子于4月9日和10日进行评估和治疗而产生的两次急诊室费用需由甲方支付, 1991年，因为治疗急性医疗紧急情况在医学上是必要的. 然而, 如果雇主继续拒绝支付这些费用，则应实施无害程序.

雇主立场:4月9日和10日因雇员之子的评估和治疗而产生的急诊室费用，雇主不需要支付, 1991年，因为这些访问不构成严重的医疗紧急情况. 4月9日的访问, 1991年未在出现急性症状48小时内交付, 以及4月10日的访问, 1991年是一次手术评估.

相关的规定

《皇冠搏彩中心》相关部分规定:

文章Ill-Benefits

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.

第三条. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(2) 门诊医院福利

(a) 紧急医疗和意外案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条. A. (10)(g) 3. 状态:

(g) 利益解释(EOB)，成本控制和保持无害

3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.

讨论

第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交给4月9日急诊室检查的资料, 1991年，并告知雇员的儿子的腹痛和腹泻三天的性质发生了变化，并在这次访问前至少48小时恶化. 据该顾问说，1991年4月9日的访问是有医疗理由的.

4月10日的急诊室记录, 1991年表明，雇员的儿子因持续腹部绞痛和腹泻而去急诊室. 雇员已声明, 在那天去急诊室之前, 他的儿子在办公室接受了医生的治疗，医生将他转到急诊室进行手术评估，以排除阑尾炎的可能性. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了4月10日访问时提供的资料, 1991年，并告知，在访问之前出现了新的呕吐症状, 腹部疼痛的身体检查结果. 此外, 顾问已经说过了, 考虑到病史和体检结果, 进行外科会诊是合理的. 虽然这样的会诊没有必要去急诊室, 转诊医生指示雇员及其儿子到急诊室去看医生.

顾问认为，虽然探视本身在医学上是必要的, 急诊室的使用在医学上是没有必要的.

因为4月9日去了急诊室, 1991年在医学上是必要的, 雇主必须提供福利. 然而, 因为4月10日的外科会诊不需要急诊室的设置, 1991, 雇主不需要为使用急诊室提供福利. 因为使用急诊室的环境在医学上是不必要的, 雇主必须使雇员免受收取4月10日发生的急诊室费用的影响, 1991.

受托人的意见

雇主必须为雇员的儿子在4月9日发生的急诊室费用提供补贴, 1991. 雇主不需要为4月10日使用急诊室提供福利, 1991, 但必须实施保持无害程序，以保护雇员免受与该日期的急诊室费用有关的任何收款企图.