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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-453——1984年6月8日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关雇主福利计划下牙科服务覆盖范围的争议的事实和情况. 他们在此就此事发表意见.

背景事实

雇员的儿子于6月17日在一场摩托车事故中受伤, 1983, 他的下巴骨折了, 牙齿脱落，脸上有撕裂伤. 他在急诊室接受了治疗，并重新植入了脱落的牙齿. 雇主已经为这种护理提供了保险, 但拒绝支付因这次事故而需要的后续牙科护理和根管治疗费用.

争端

雇员的儿子在6月17日受伤，雇主是否负责支付他所需的牙科护理及根管治疗费用, 1983年摩托车事故?

双方立场

雇员的立场:雇员认为牙科服务的费用应该得到赔偿，因为这是摩托车事故的直接结果.

雇主的立场:计划管理人拒绝提供恢复性牙科服务是正确的，因为雇主的福利计划明确不包括牙科服务.

相关的规定

第三条A. 雇主福利计划第(3)(e)及(i)条规定:

III -福利

A. 健康的好处

(3) 医生服务和其他初级保健

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性咬合有关的系带切除术
(舌头领带)
颞下颌关节功能障碍，只有当
医学上必需的，与口腔整形问题有关的
口腔病变的活组织检查

(i) 紧急救治。

当由医生提供时, 为接受门诊急诊治疗或因事故受伤接受治疗的受益人提供津贴, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条A. (11) (a) 19. 雇主的福利计划规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

19. 牙科服务.

Q&A #81-15规定:

主题: 牙科及口腔外科服务
参考资料:经修订的1950年及1974年福利计划及信托，第III条，A (3) (e)节

其他: 1981年合约Q&A #81-16

问题:

下列牙科及口腔外科手术是否包括在本计划内?

a. 拔牙?
b. 牙龈切除术，牙槽切除术，包膜切除术?
c. 牙龈成形术，牙槽成形术，前庭成形术?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 下颌骨前突切除术?
f. 下颌骨钉?
g. 口腔正畸学?

答:

上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the 拔牙 during emergency treatment of extensive facial damage resulting from an auto accident; (2) the 拔牙 during treatment of cancers of the head and mouth; and (3) the Insertion of a 下颌骨钉 to repair a fractured jaw.

除上段规定外，上述七项程序均不包括在《官方网站》内.

讨论

根据第三条A款. (3) (e)和第三条A款. (11) (a) 19. 在雇主福利计划中，牙科服务被特别排除在外. 问下&A #81-15, 某些牙科和口腔外科手术也包括在内, 但只有在医院进行，作为治疗疾病或受伤的一部分，否则将包括在内.

尽管有争议的服务是由于雇员儿子的事故而需要的, 它们是恢复性的，并不是他受伤的紧急治疗的一部分. 此外，在事故发生后48小时内，没有在医院进行牙科治疗, 并且不属于治疗其他疾病的一部分. 因此，恢复性牙科服务被排除在雇主福利计划的承保范围之外.

受托人的意见

雇主不负责支付雇员儿子因6月17日而要求的牙科修复服务费用, 1983年摩托车事故.